Hace algunos días, dentro de la serie de artículos dedicados a desgranar el TDAH hablamos sobre la medicación que se utiliza para tratarlo.

En este artículo Maria Dolors Mas nos habla sobre las vías de tratamiento del TDAH, que es un tema de preocupación importante sobretodo para los padres de niños con este diagnóstico ya que, a menudo, la medicación suele parecer la única vía de tratamiento.

Si todavía no has leído los artículos anteriores sobre el tema, aquí los tienes:

• Preguntas frecuentes sobre el TDAH
• Preguntas frecuentes sobre el TDAH (II)
• Preguntas frecuentes sobre el TDAH (III)
• ¿Cuáles son los síntomas del TDAH?
• Edad de diagnóstico del TDAH y otras cuestiones
• ¿Cómo saber si mi hijo tiene TDAH?
• Medicamentos para tratar el TDAH
• Efectos de la medicación del TDAH

¿La única manera de tratar el TDAH, es subministrando fármacos? ¿Por qué?

No, en absoluto. El tratamiento se tiene que hacer considerando al niño como un conjunto y no como un síntoma y, por tanto, se tendrá que abordar desde la perspectiva psicoemocional, psicopedagógica y farmacológica, si es precisa.

Además, cuando un miembro de una familia está enfermo, si consideramos a la familia como un sistema, desde la perspectiva sistémica, diremos que la familia también está, de alguna manera, enferma puesto que existe una erosión, con el tiempo por parte de aquellos que cuidan al paciente, síndrome del cuidador, y por otra parte, existe una cierta dificultad en entender el torrente de emociones por el cual circulan diariamente los enfermos de TDAH; por ello, es necesario hacer psicoeducación con el paciente y, también, con la familia.

Tratamiento cognitivo-conductual para el TDAH

En el tratamiento cognitivo-conductual se diferencian dos tipos de técnicas. Unas son las técnicas conductuales que se trabajan a partir de técnicas de modificación de conducta. Y las otras son las técnicas cognitivas. Ambas técnicas se llevan a cabo con la finalidad de que el niño consiga ser autónomo.

Técnicas conductuales

Las técnicas conductuales se basan en la administración de refuerzos para controlar las conductas positivas y castigos para controlar las conductas negativas.

Previamente a la aplicación de cualquier técnica de modificación de conducta, debemos conocer qué conducta queremos modificar. Para ello, es esencial hacer una observación y análisis de las conductas, mediante registros de observación.

Seguidamente, se pide a padres y profesores que elaboren un listado de conductas operativas. Las conductas operativas se definen como conductas precisas, exactas y concretas. De todas las conductas, se eligen algunas, ya que no podemos modificarlas todas a la vez.

Cuando se hayan modificado las primeras, entonces se escogen otras y así sucesivamente. Las conductas se eligen según la prioridad de la conducta, que dependerá de lo disruptiva que sea o de la facilidad para conseguirlas.

Después de la selección de conductas para modificar, se planifica un programa de intervención, donde se describen las técnicas de modificación de conducta que se aplicaran y los reforzadores que se utilizaran. Una vez diseñado, se ponen en práctica las técnicas.

Después de la aplicación durante un tiempo, es necesario evaluar y valorar si la técnica funciona o falla. En caso de fallo, habrá que analizar el motivo y modificarla.

Por lo tanto, antes de aplicar las técnicas de modificación de conducta es necesario hacer un trabajo previo que consiste en observar y registrar conductas operativas, confeccionar un listado de conductas operativas que queramos modificar, elegir una o más conductas, planear y diseñar la técnica de vamos a llevar a cabo, aplicar la técnica, valorar la técnica y por último, mantener la técnica y en el caso de que no haya funcionado, cambiar la técnica por otra (Puig y Balés, 2003).

Existen técnicas conductuales variadas que se pueden llevar a cabo tanto en las sesiones de reeducación, como en casa o en la escuela. Las técnicas se aplican en función de la conducta, según si queremos aumentar la frecuencia o intensidad de una conducta, o queremos reducirla o eliminarla. Se utilizan técnicas para aumentar conductas, reducirlas, mantenerlas o enseñar conductas nuevas.

Técnicas para aumentar conductas

– Refuerzo positivo: consiste en ofrecer una recompensa inmediatamente después de haber realizado una conducta deseada. Este hecho, aumenta la probabilidad de que se repita la misma conducta en otras ocasiones. Las conductas deben ser , claras y concretas. Además el niño debe conocer las consecuencias de las conductas que se espera que realice. Los reforzadores pueden ser comestibles, tangibles, sociales o de actividad.

– Refuerzo diferencial: Se distinguen tres tipos de refuerzo diferencial. El “refuerzo diferencial a tasas bajas” consiste en reforzar una conducta sólo si se emite en menor número de veces que cuando se observó la conducta y la frecuencia de esta. El “reforzamiento diferencial de otras conductas o entrenamiento de omisión” es otra técnica que refuerza la ausencia de una conducta inapropiada durante un período de tiempo. Y por último, el “reforzamiento diferencial de conductas incompatibles” que refuerza conductas que no se pueden emitir al mismo tiempo que la conducta que queremos eliminar.

– Refuerzo negativo: se trata de dar una respuesta apropiada para evitar un estímulo aversivo.

– Economía de fichas: se trata de ofrecer una cantidad de puntos por cada conducta deseada, durante un tiempo determinado (durante el día, durante la semana). Después de este tiempo, se canjean los puntos por un reforzador que se ha pactado previamente.

– Contratos conductuales: es un documento elaborado conjuntamente entre el sujeto y el especialista en que todas las partes implicadas deben firmar, donde se pactan las consecuencias del cumplimiento o no de las conductas esperadas.

Técnicas para reducir conductas

– Extinción: se trata de eliminar el estímulo positivo o negativo que mantiene la reiteración de la conducta. Por lo tanto no se debe dar ningún tipo de respuesta ante la conducta inadecuada. Se debe actuar como si no se hubiera visto nada.

– Time out o tiempo fuera: consiste en aislar al niño de manera que no pueda conseguir ningún reforzador durante un período de tiempo. Se deberá separar al niño del resto de compañeros, sacándolo de la clase y dejándolo en un lugar sin estímulos distractores.

– Coste de respuesta: consiste en retirar una cantidad específica de reforzadores, conseguidos previamente, debido a una conducta inapropiada. La pérdida de los reforzadores debe suponer una respuesta emocional por parte del sujeto. El coste de respuesta se puede hacer a partir de los puntos o fichas conseguidas mediante la técnica de economía de fichas.

– Castigo: consiste en presentar un estímulo aversivo inmediatamente después de una conducta inapropiada.

– Sobrecorrección: significa que el sujeto debe restaurar el daño creado por la conducta inapropiada. Podrá reparar sólo el daño que ha provocado él o bien, repararlo y repetir las conductas positivas varias veces.

Técnicas para mantener conductas

– Refuerzo intermitente: consiste en reforzar de vez en cuando una conducta específica, que ya ha sido establecida y reforzada con anterioridad.

Técnicas para enseñar conductas nuevas

– Moldeamiento: esta técnica también recibe el nombre de método de aproximaciones sucesivas. Consiste en reforzar conductas que se parezcan a la conducta que tenemos como objetivo final.

– Modelamiento o imitación: el niño aprende una conducta nueva a través de la imitación o la observación de un modelo. El modelo debe ser lo más parecido al niño, por lo tanto el modelo puede ser un compañero de la clase. Se refuerza de forma positiva cada vez que el niño imita un comportamiento.

– Encadenamiento: consiste en reforzar un conjunto de comportamientos para alcanzar una conducta final compleja que requiere diversas habilidades.

Finalmente, se deben mantener y generalizar las conductas que se han conseguido, para poderlas llevar a cabo en cualquier situación. La generalización es una de las partes que incluye el programa de intervención. Se deben utilizar métodos que permitan generalizar las conductas, como resaltar elementos comunes en situaciones similares que se puede encontrar el sujeto y que deberá actuar de la misma manera o bien, entrenar la conducta para afrontar situaciones distintas.

También se puede hacer uso del refuerzo intermitente, así como utilizar estímulos discriminativos que el sujeto asocie y relacione con la conducta aprendida.

Técnicas cognitivas

Requieren más esfuerzo por parte del niño ya que debe trabajar con su pensamiento y analizar cualquier situación, con el objetivo de conseguir autonomía cognitiva. Intento  de controlar la impulsividad cognitiva y la capacidad de autocontrol, ambos déficits en los niños con TDAH. Se precipitan al responder, sin haber analizado adecuadamente la información que han recibido previamente o la situación que se les plantea y les cuesta mantener el control en muchas situaciones.

Entrenamiento en autoinstrucciones

La función del lenguaje interno es ayudar a organizar nuestro pensamiento y regular nuestra conducta. El lenguaje empieza a internalizarse a partir de los cinco o seis años (Orjales, 2002). En los niños con TDAH también hacen uso del lenguaje interno pero de forma deficitaria, no son suficientemente reflexivos por lo que acaban respondiendo impulsivamente, de manera precipitada. Los modelos más recurrentes en la intervención terapéutica con niños con TDAH, basados en el concepto de las autoinstrucciones:

-Programa de entrenamiento en autoinstrucciones:  En 1971 Meichenbaum y Goodman diseñan un “programa de entrenamiento en autoinstrucciones” para ayudar a frenar la impulsividad y organizar el pensamiento.
Estos autores consideraron que era necesario modificar el lenguaje interno, por esta razón pidieron a los niños que verbalizaran en voz alta los pensamientos para ayudarles a organizar los pensamientos siguiendo una serie de pasos conocidos con el nombre de autoinstrucciones.
Esta técnica intenta modificar las verbalizaciones internas irrelevantes de los niños con TDAH por verbalizaciones correctas que no entorpezcan ni distraigan durante la ejecución de la tarea (Puig y Balés, 2003). Este método se puede generalizarse a otro tipo que situaciones, que no sean exclusivamente tareas escolares.

-Párate y piensa: Otra técnica de la que disponemos es “Párate y piensa”. Esta técnica fue diseñada por Kendall y cols. en 1980 y está basada en el entrenamiento en autoinstrucciones.
La finalidad que se pretende conseguir también, es frenar la impulsividad haciendo que el niño se detenga a reflexionar lo que va a hacer antes de precipitarse. Para llevar a cabo la reflexión, el niño se debe detener ante la tarea y formular una serie de mensajes a sí mismo, que guíen la ejecución de la tarea que debe realizar.
En Puig y Balés (2003) recomiendan que esta estrategia se utilice con niños a partir de los siete años, ya que deben entender el concepto de detenerse y formular cuestiones internas.

Técnicas de autocontrol

La “técnica de la tortuga” es un método de autocontrol de las conductas impulsivas (Orjales, 2002). Esta técnica fue diseñada por M. Schneider (1974) para controlar la impulsividad, los movimientos excesivos y las emociones.

Esta técnica se puede explicar de forma individual o grupal a niños desde preescolar hasta los siete años de edad. A partir de los ocho años esta técnica pasa a explicarse como una técnica más de autocontrol y relajación.

La técnica consiste en explicar una historia, en formato de cuento infantil, sobre una tortuga. Existen varias versiones, muy similares todas ellas.

Técnicas de relajación

En las sesiones de reeducación se enseñan otras formas de relajación que pueden utilizar los niños cuando tienen momentos en los que se ponen muy nerviosos. Esta metodología tiene que ver con técnicas de respiración, relajación con música y, sobretodo, analizar en qué momentos será útil poner en práctica la relajación.

Modelos de conducta reflexiva

Los niños aprenden imitando comportamientos de otros modelos, lo hacen a través de la observación. Por esta razón, es importante ofrecer a los niños modelos de trabajo que muestren conductas reflexivas.

Se ha demostrado que es más efectivo mostrar modelos que cometen errores, que rectifican y que finalmente logran hacerlo bien, en vez de modelos que todo lo hacen bien.

Técnicas de autoevaluación

Es necesario enseñar al niño a autoevaluar su propia conducta, su aprendizaje y sus errores, siempre de manera constructiva. Orjales distingue dos tipos de autoevaluación. Una que hace referencia al comportamiento general y la otra está relacionada con las tareas que realiza.

Entrenamiento en atribuciones de las consecuencias

Los niños con TDAH tienden a hacer atribuciones externas de sus fracasos y atribuciones internas de sus éxitos. Es decir, cuando algo les sale mal no se responsabilizan de su propia conducta, atribuyen el fracaso a factores externos, es culpa de los demás. En cambio, cuando algo les sale bien atribuyen el éxito a factores internos, a sí mismos.

Esta forma de atribuir las consecuencias de sus actos implica falta de control ante las diversas situaciones. Es pues, importante enseñar a los niños con TDA/H a atribuir las consecuencias de sus propios actos de forma adecuada.

Entrenamiento en estrategias de solución de problemas

La técnica de solución de problemas es esencial para analizar y enfrentarse a las tareas académicas o a las situaciones cotidianas que se le presentan al niño. La finalidad de estas técnicas es poder racionalizar los problemas y actuar sin impulsividad ni agresividad.

Entrenamiento en habilidades sociales

En ocasiones, se trabaja el entrenamiento en habilidades sociales, ya que los niños con TDA/H pueden tener problemas de interacción con sus compañeros, debido a la impulsividad y a la baja tolerancia ante la frustración pueden actuar de forma brusca y agresiva.

Además pueden llegar a generar rechazo en el grupo por su comportamiento, a veces, disruptivo o por las constantes llamadas de atención en el aula.

Tratamiento psicopedagógico

Las reeducaciones psicopedagógicas forman parte de las ayudas terapéuticas más eficaces que puede recibir un niño con TDAH. La finalidad es mejorar las habilidades académicas dentro y fuera del aula, es decir, trabajar los aspectos relacionados con los aprendizajes y enseñarle estrategias de aprendizaje que le permitan resolver situaciones de manera autónoma.

En los niños con TDAH,surgen dificultades en el aprendizaje y bajo rendimiento académico, como consecuencia de las dificultades  cognitivas y el estilo cognitivo que suelen presentar.

Por lo tanto, las sesiones de reeducación deberán incluir los aspectos relacionados con las dificultades cognitivas y de aprendizaje, además de atender los problemas emocionales, conductuales y sociales derivados del trastorno.

Durante las sesiones de reeducación se utilizan técnicas cognitivas y conductuales para cumplir los objetivos planteados en el programa de intervención.

Este tipo de intervención debe desarrollarse por un psicólogo o psicopedagogo incluso, un profesor de educación especial con dominio en técnicas cognitivo-conductuales y estrategias apropiadas para el tratamiento del TDAH.

El tratamiento psicopedagógico es individual y específico para cada niño, dependiendo de sus necesidades y la manera en que se presente el trastorno.

Así mismo, el programa de intervención engloba medidas metodológicas escolares y familiares, no podemos olvidar que se trata de un tratamiento multimodal, en el que el trabajo se debe llevar a cabo desde todas las vertientes; lo cual conlleva mantener mucha coordinación y comunicación entre reeducadores, padres, profesores y psicólogos.